Les traitements du cancer du sein

Ces traitements sont généralement associés et adaptés au stade de la maladie et aux facteurs pronostiques et prédictifs. C’est ce qu’on appelle la stratégie thérapeutique. Elle est décidée en réunion de concertation pluridisciplinaire à laquelle assistent des médecins de différentes spécialités : oncologues, chirurgiens, radiothérapeutes, gynécologues, radiologues et anatomopathologistes. Le dossier de la patiente est exposé par le médecin référent, qui assure le suivi de la décision, l’explication au patient et l’organisation de la prise en charge. Celui-ci propose un traitement qui sera discuté et validé par les membres de la réunion pluridisciplinaire.

Selon les différentes situations les objectifs du traitement peuvent être:

• Supprimer la tumeur
• Éviter les récidives
• Ralentir le développement de la tumeur ou des métastases
• Améliorer le confort de vie, la qualité de vie en traitant les symptômes du patient.

La chirurgie a pour but d’enlever la tumeur. Deux types d’interventions chirurgicales peuvent être pratiqués : une chirurgie mammaire conservatrice, ou une chirurgie mammaire non conservatrice.

Les deux types d'interventions chirurgicales

Elle consiste à retirer la tumeur et une petite quantité de tissu afin de garder la plus grande partie du sein. La décision sera prise en concertation entre la patiente et le chirurgien. Cette technique ne peut pas être effectuée dans tous les cas, le résultat esthétique doit être satisfaisant.

Le sein est retiré dans sa totalité. Des techniques de reconstruction pourront être proposées soit dans le même temps chirurgical soit après la suite des traitements. L’analyse des ganglions est nécessaire et dans le cas de petite tumeur, on commence par prélever un ou deux ganglions appelés ganglions sentinelles. S’ils sont négatifs à l’examen direct en anatomopathologie pendant l’intervention (examen extemporané), le curage axillaire ne sera pas effectué et le risque de complications de gros bras (lymphœdème) sera nul. En revanche, s’ils sont positifs, le curage axillaire sera effectué. L’acte chirurgical est préparé par une consultation avec le chirurgien et l’anesthésiste afin d’expliquer le geste chirurgical et d’apprécier les antécédents médicaux et chirurgicaux de la patiente.

Le ganglion sentinelle

Curage ganglionnaire

Les effets secondaires de la chirurgie

Ils dépendent de l’acte effectué (chirurgie conservatrice ou non).

Ils sont marqués par la douleur et gérés par un traitement antalgique. Parfois un hématome se forme au niveau de la cicatrice ou encore de la rétention de lymphe (lymphocèle) lors du curage axillaire. Généralement traités par simple surveillance avec régression spontanée, ils ne nécessitent que rarement une ponction pour évacuer l’hématome ou le lymphocèle.

Plus tardivement, voire plusieurs années après, le lymphœdème, ou gros bras, secondaire au curage axillaire, peut apparaître . Le drainage lymphatique effectué par un kinésithérapeute formé à cette prise en charge peut prévenir d’une part cet effet secondaire, et le gérer dans le cas d’apparition. Les efforts avec le bras du côté du curage axillaire doivent rester limités ainsi que les prises de la pression artérielle, les injections ou les prélèvements sanguins. Peuvent survenir des séquelles fonctionnelles, par une douleur de l’épaule, une raideur associées à une diminution de la force musculaire. Le risque d’infection sur le bras homolatéral à la chirurgie est accru lorsqu’il y a curage axillaire. Une rougeur de la cicatrice peut persister bien après l’acte chirurgical. Le changement de l’image corporelle perturbe aussi l’estime de soi, surtout après une mastectomie totale. La chirurgie de reconstruction a toute sa place, pour retrouver cette image. Elle reste au choix de la patiente, peut être initiée à tout moment après la mastectomie, parfois plusieurs années plus tard.
Le port d’une prothèse externe permet de recréer la forme naturelle du sein. Il existe plusieurs types de prothèse externes. Le chirurgien et son équipe sauront vous conseiller et vous accompagner.

Les techniques de reconstruction mammaire

Les techniques proposées sont multiples, et adaptées à chaque femme

• La pose de prothèse interne
• La reconstruction par lambeau ( de muscle Grand Dorsal, abdominal de DIEP, fessier ou encore face interne de cuisse)
• Le lipofilling ou lipomodelage

Chaque technique a ses avantages et inconvénients, une discussion entre vous et votre chirurgien permettra de trouver la meilleure solution adaptée à chaque contexte.

La pose de prothèse interne est plus simple, plus rapide et ne nécessite pas de cicatrice supplémentaire. Mais elle donne un aspect plus figé, l’autre sein peut nécessiter d’être retouché et la prothèse peut s’altérer et nécessiter d’être changée.

La reconstruction par lambeau présente l’avantage d’obtenir un résultat plus naturel, et persistant dans le temps.
En revanche, le prélèvement du lambeau au niveau du dos crée une nouvelle cicatrice, et le parcours est plus long puisque 12 à 18 mois sont nécessaires, afin d’obtenir un résultat esthétique satisfaisant.

Source: Europa Donna France

C’est le traitement médical de référence en oncologie qui utilise des médicaments le plus souvent par voie injectable (plus rarement par voie orale) et qui agissent en bloquant les cellules en division.

La radiothérapie a pour but de tuer les cellules cancéreuses qui pourraient rester après l’acte chirurgical et de limiter les récidives locales.

 


 

Qu'est-ce que la radiothérapie?

 

La radiothérapie utilise des radiations ionisantes qui détruisent les cellules en division cellulaire au niveau de la tumeur. C’est un traitement locorégional. Elle est classiquement réalisée par radiation externe en utilisant un accélérateur de particules, plus rarement par curiethérapie ou radiothérapie interne en introduisant par voie chirurgicale des aiguilles radioactives dans la tumeur (curiethérapie).

Différentes zones sont traitées:

• La glande mammaire dans le cas de tumorectomie
• Le lit tumoral après chirurgie conservatrice
• La paroi thoracique après mastectomie
• Les ganglions de la chaine mammaire interne
• Les ganglions sus claviculaires, quel que soit le type de chirurgie

La radiothérapie est indiquée systématiquement après tumorectomie, éventuellement avec un « boost » c’est-à-dire une dose additionnelle au niveau de la zone de tumorectomie.
Après une chirurgie non conservatrice, la radiothérapie sera adaptée en fonction de facteurs de récidives identifiés. La radiothérapie peut être également proposée pour traiter certaines métastases comme les localisations cérébrales ou osseuses.
Il est préférable de réaliser la radiothérapie avant une reconstruction du sein.

Les effets secondaires de la radiothérapie

 

Dans la zone traitée, les rayons ne peuvent éviter les zones de tissu sain.
On décrit les effets immédiats survenant durant les séances, rapidement résolutifs : rougeur cutanée, parfois gêne à avaler, œdème du sein, fatigue.
Les effets tardifs survenant après les séances, voire plusieurs années après, sont plus rares mais persistent dans le temps : sécheresse cutanée, rougeurs, douleurs au niveau du sein, lymphœdème, modification de l’apparence et de la consistance d’une partie ou de la totalité du sein, des troubles pulmonaires (extrêmement rarement) avec toux sèche persistante, essoufflement, troubles cardiaques dans le cas de radiothérapie sur le sein gauche, raideur de l’épaule, risque exceptionnel de second cancer, observés chez les femmes qui sont traitées avant 40 ans.

 

Le Centre François Baclesse, situé à Esch-sur-Alzette, est le Centre National de Radiothérapie au Grand-Duché de Luxembourg.

EN SAVOIR PLUS

Lorsque la tumeur exprime des récepteurs hormonaux, elle est hormono-sensible. C’est-à-dire que les hormones physiologiques sécrétées dans l’organisme favorisent sa croissance. Le principe de l’hormonothérapie est de bloquer cette action stimulante des hormones comme l’oestrogène ou la progestérone sur les cellules cancéreuses.

Les deux modes d'hormonothérapie

• Par traitements médicamenteux, qui agissent sur toutes les cellules sensibles aux hormones
• Par traitements non médicamenteux, en stoppant la production d’œstrogènes par les ovaires soit en les enlevant par voie chirurgicale, soit en les irradiant

Les traitements médicamenteux sont les plus utilisés.

L’hormonothérapie ne peut être prescrite que dans le cas de présence de récepteurs hormonaux lors de l’analyse anatomopathologique. Son indication est à tous les stades de la maladie que ce soit dans le cas de maladie localisée ou métastatique. Il est important de ne pas confondre hormonothérapie et traitement hormonal substitutif de la ménopause. En effet, ce qu’on appelle hormonothérapie dans le cas de traitement du cancer du sein est en fait un traitement « anti-hormone » qui s’oppose à l’effet des hormones physiologiques. Dans le cas de traitement hormonal substitutif, on remplace les hormones qui ne sont plus produites par l’organisme (ménopause) pour éviter les effets secondaires de la ménopause. Tout traitement hormonal substitutif (THS) de la ménopause sera arrêté dans le cas de cancer du sein hormonosensible.

Les thérapies ciblées sont des médicaments qui bloquent les mécanismes spécifiques des cellules cancéreuses. Quelques molécules sont utilisées dans le traitement du cancer du sein.

Les catégories de produits recommandées

Différentes catégories de produits sont actuellement recommandées:

• Les anti HER2 qui bloquent les récepteurs HER2 impliqués dans la prolifération des cellules cancéreuses qui surexpriment ce récepteur : Trastuzumab (produit injectable), Lapatinib (en comprimé), Pertuzumab (produit injectable), T-DM1, anticorps conjugué trastuzumab emtansine (produit injectable)
• Les anti-angiogéniques qui bloquent le facteur de croissance des vaisseaux sanguins et ainsi la capacité des cellules à fabriquer des nouveaux vaisseaux favorisant la croissance tumorale et la dissémination des cellules cancéreuses : bevacizumab (produit injectable)
• Les inhibiteurs du mTor, (Everolimus) produits capables de bloquer une molécule située dans la cellule et impliquée dans la croissance tumorale. Il appartient au groupe des inhibiteurs de protéines kinases. Il est associé à un traitement hormonal, pour inverser une résistance à l’hormonothérapie. Ce traitement se prend par comprimés
• Les inhibiteurs de CDK4, CDK6, (Palbociclib, Ribociclib, etc) inhibent deux petites molécules (CDK4 et CDK6) responsables de la prolifération cellulaire dans les cancers. Ils bloquent les voies de résistance aux traitements hormonaux et ils sont recommandés dans le traitement des cancers au stade métastatique avec des récepteurs hormonaux